Przeszczepy w bielactwie

Bielactwo nabyte (vitiligo) jest chorobą polegającą na odbarwieniu skóry w wyniku uszkodzenia melanocytów skóry. Odbarwiona skóra charakteryzuje się upośledzeniem wielu funkcji oraz uszkodzeniem niektórych nerwów autonomicznych. W obrazie mikroskopowym skóry nie widujemy melanocytów.

Epidemiologia
Badania genetyczne i epidemiologiczne wskazują, że vitiligo zwykle rozpoczyna się w dzieciństwie albo we wczesnej młodości (często do 20 roku życia) i dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Występuje w populacji u ok. 0,5%. Bielactwo często występuje rodzinnie i jest traktowane jako choroba wrodzona. Badania wykazały, że u 1/4 do 1/3 pacjentów z bielactwem jest potwierdzony dodatni wywiad rodzinny. Bielactwo nabyte jest przekazywane w sposób wielogenowy. Nowe dane wskazują na to, że często jest ono skojarzone z autoimmunologicznymi chorobami układu wewnątrzwydzielniczego.

Przyczyny
Nie znamy dokładnego mechanizmu powstawania plam bielaczych. Teorie dotyczące przyczyny bielactwa koncentrowały się na trzech różnych mechanizmach: autoimmunologicznym, autocytotoksycznym i związanym z układem nerwowym.

Teoria autoimmunologiczna
Naukowcy badając osoby z bielactwem wykryli przeciwciała przeciw powierzchniowym antygenom melanocytów. Stwierdzili ponadto, że rozległość odbarwień koreluje z występowaniem oraz poziomem przeciwciał przeciwko melanocytom. Aktywność tych przeciwciał jest bardziej nasilona w aktywnej fazie choroby niż w jej stacjonarnym okresie. Stwierdzono także zaburzenia proporcji komórek układu odpornościowego podobnego do tego wystepującego w innych chorobach autoimmunologicznych. Dowodem na potwierdzenie tej tezy mają być także obserwowane u wielu chorych tzw. znamiona Suttona (znamiona z białą obwódką). Strefa wokół znamienia barwnikowego pozbawiona jest melanocytów, prawdopodobnie jako efekt uwrażliwienia organizmu na obecność w skórze skupisk melanocytów - znamion - i niszczenia ich przeciwciałami. Kolejnym dowodem mającym potwierdzić tą tezę jest zmniejszanie nasilenia odbarwień po zastosowaniu leków immunosupresyjnych. Za teorią tą przemawiają także przypadki współistnienia bielactwa i innych chorób autoimmunologicznych (łysienia plackowatego, niedokrwistości złośliwej, choroby Addisona, wola tarczycowego Hashimoto).

Teoria autocytotoksyczna
Teorię autocytotoksyczną sformułowano na podstawie obserwacji, że melanocyty pobrane ze skóry bielaczej są mniej odporne na czynniki uszkadzające, a wzrost aktywności melanocytów prowadzi do ich samoistnego rozpadu. Teza ta została potwierdzona badaniami, które wykazały większą wrażliwość cząsteczek melanocytów. Być może za efekt ten odpowiedzialna jest katalaza - enzym redukujący nadtlenki do wody. Gdyż jego stężenie jest obniżone zarówno w zajętej, jak i nie zajętej skórze u chorych na bielactwo. Nadtlenki powstające w procesach metabolicznych nie są efektywnie neutralizowane, gromadzą się więc w komórkach uszkadzając je i powodując ich śmierć.

Teoria neurogenna
Obserwowane zaostrzenia choroby po stresach i wstrząsach psychicznych, oraz występowanie segmentalnego bielactwa przemawia za związkiem tej choroby z układem nerwowym. Bielactwo segmentalne powstaje prawdopodobnie pod wpływem mediatorów wydzielanych z zakończeń neuronów pochodzących ze wspólnych gałązek nerwowych, które zaopatrują melanocyty na danej powierzchni skóry.

Objawy i przebieg kliniczny
Wykwitem pierwotnym jest odbarwiona plama różnej wielkości i kształtu dobrze odgraniczona od otoczenia, z widocznym na obwodzie pasem przebarwienia. W obrębie plam bielaczych włosy często są również pozbawione barwnika (siwe). W otoczeniu niektórych mieszków włosowych widoczny jest jednak utrzymujacy się barwnik. W przypadku ustępowania zmian, repigmentacja (ponowne pojawianie się melanocytów w skórze) rozpoczyna się właśnie od tych miejsc. Odbarwienia najczęściej dotyczą skóry twarzy grzbietów rąk i zgięć stawowych, mogą jednak pojawiać się na całym ciele. Choroba ma przebieg wieloletni i nieleczona zwykle postępuje. Dość często jednak obserwuje się przypadki nie postępującego ograniczonego bielactwa, a nawet przypadki samoistnego ustępowania choroby po różnym czasie jej trwania.

Leczenie
Leczenie jest bardzo trudne, długotrwałe i nie zawsze daje satysfakcjonujące efekty. Zwykle im szybciej podjęta jest decyzja o włączeniu leczenia, tym krócej trwa leczenie. Bardzo ważne jest przekazanie pacjentowi informacji na temat choroby zaraz po jej rozpoznaniu. Musi on wiedzieć, że ma ona przebieg łagodny - nie prowadzi do trwałego uszczerbu zadrowia i nie doprowadza do śmierci. Na codzień ważne jest także regularne używanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi w celu uniknięcia poparzeń w miejscach odbarwionych.

Najczęściej stosowane metody postępowania w bielactwie
U osób ze stacjonarnym, nie postepującym bielactwem odbarwione zmiany i ogniska można stosować korygujące fluidy. Dotyczy to szczególnie pacjentów, u których plamy umiejscowione są na twarzy, szyi albo rękach. Niewielki koszt, łatwość nakładania na zmiany ogniskowe i brak objawów ubocznych to podstawowe atuty stosowania miejscowego środków tuszujących. Jednak nie wszyscy pacjenci (szczególnie młodzi pacjenci z uogólnionym, postępującym bielactwem) akceptują stosowanie miejscowych kosmetyków.

Naświetlania PUVA i UVB 311
Najstarszą formą tej terapii była, stosowana przez Egipcjan w delcie Nilu już w XIII w pne , metoda polegająca na wykorzystaniu jako leku sproszkowanych roślin liściastych Ammi Majus Linnaeus. Roztarte sproszkowane rośliny aplikowano w ilości 4-12 g przez 15 dni. W tym czasie miejsca odbarwione należało eksponować na światło słoneczne. Ten sposób leczenia przetrwał do lat 50. XX wieku. Podobną metodę opisuje hinduska literatura z okresu XV w pne. Używano wówczas środki zawierające psoralen, uzyskiwany z roślin Ficus hispida i Psoralea coryofolia. Do tej pory nie wyjaśniono, w jaki sposób terapia naświetlaniami ultrafioletem powoduje zahamowanie postępu choroby i stymuluje nieaktywne melanocyty. Co nie zmienia faktu, że naświetlania terapeutycznymi rodzajami ultrafioletu są obecnie najskuteczniejszą metodą leczenia bielactwa.
Do repigmentacji dochodzi zwykle na skutek uaktywnienia nieaktywnych bezbarwnikowych melanocytów znajdujących się w mieszkach włosowych. Aktywne melanocyty w skórze bielaczej są uszkodzone lub zniszczone, natomiast nieaktywne (amelanotyczne) komórki w środkowych i dolnych partiach mieszka włosowego pozostają nieuszkodzone. Nieaktywne melanocyty pod wpływem PUVA/UVB311 terapii aktywują się, namnażają i dojrzewają w czasie migracji z mieszków włosowych do naskórka, następnie rozchodzą się promieniście wokół mieszka w naskórku.
Terapia może być prowadzona bez wykorzystania leków - UVB311 lub z wykorzystaniem psoralenów - PUVA. Psoraleny można stosować przed naświetlaniami ogólnie (doustnie) lub miejscowo (kąpiele). Dawkę psoralenów podawanych doustnie ustala się indywidualnie u każdego pacjenta. Kąpiele z wykorzystaniem psoralenów zaleca się u pacjentów, u których bielactwo zajmuje mniej niż 20% skóry. U pacjentów z rozległym bielactwem stosuje się fotochemioterapię doustną. Po aplikacji psoralenów lekarz dobiera odpowiedni czas naświetlania. Naświetlania prowadzone są 2-3 razy w tygodniu.
Prawidłowo prowadzone leczenie wymaga dokładnego poinstruowania pacjenta, co wymaga odpowiedniego doboru chorych, pacjent musi być odpowiedzialny i wysoce umotywowany do leczenia. Bez spełnienia tych warunków leczenie PUVA może stwarzać pewne zagrożenia. Nieodpowiednie stosowanie psoralenów, naświetlanie w solariach po zażyciu psoralenów może stanowić zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia nieodpowiedzialnych pacjentów.
Do pierwszych widocznych efektów naświetlań PUVA/UVB311 dochodzi zwykle po ok. 25-30 seansach terapeutycznych. Bielactwo tułowia i bliższych części kończyn oraz twarzy odpowiada dobrze na naświetlania, natomiast przy zajęciu dalszych części kończyn, bielactwa wokół ust i typu segmentarnego odpowiedź jest słabsza i w tych miejscach można wykonywać przeszczepy. Lepiej odpowiadają na terapię PUVA pacjenci o ciemniejszej karnacji i dzieci.

Typowe ognisko przed rozpoczęciem leczenia PUVA	Po naświetlaiach PUVA

Metody chirurgiczne - przeszczepy naskórkowe
Metody chirurgicznego leczenia bielactwa są uzupełnieniem terapii PUVA lub naświetlań UVB311 i nie stosuje się ich jako zamiennej formy terapii. To ważna uwaga! Ponieważ wiele osób odnosi wrażenie, że chirurgiczne leczenie bielactwa pozwoli im szybko pozbyć się niechcianego problemu, bez konieczności naświetlań. Niestety tak nie jest. Wszyscy pacjenci kwalifikowani do zabiegów przeszczepów muszą być w trakcie leczenia UVB311/PUVA.
W naszym ośrodku wykonujemy głównie przeszczepy metodą suction blister, ponieważ metoda przeszczepów naskórkowych nie powoduje powstawania blizn (w przeciwieństwie do innych technik chirurgicznych np. mikroprzeszczepów lub przeszczepów metodą Tierscha). Ale w uzasadnionych przypadkach można wykonać łączenie przeszczepów naskókowych i mikroprzeszczepów.
Przebieg zabiegu:
Co najmniej na 12 godzin przed przeszczepem doprowadzamy do powstania pęcherzy w miejscach gdzie nie ma barwnika (czyli w obrębie plam bielaczych) - są to "miejsca biorcze dla melanocytów".
Po około 12 godzinach przystępujemy do przygotowania przeszczepów w miejscach prawidłowo zabarwionych - "punkty dawcze melanocytów".
Naskórek do przeszczepu pobiera się przy pomocy aparatu ssącego dającego ujemne ciśnienie 200-500 mmHg. Czyli tłumacząc obrazowo odsysamy sam naskórek zawierający żywe melanocyty, nie uszkadzając skóry właściwej. To dzięki tej czynności powstające płatki przeszczepów nie dają blizn.
Po przygotowaniu pęcherzy dawczych przenoszone one są na miejsca plam bielaczych (biorczych).
Nałożone przeszczepy umocowuje się za pomocą specjalnych opatrunków.
Po wgojeniu przeszczepów (co trwa zwykle od 1 do 3 tygodni) pacjent wraca do wcześniejszego cyklu naświetlań. Repigmentację częściową (postępującą od obwodu rany pozabiegowej) obserwuje się najszybciej w miejscach dawczych. Często już po upływie od 1 do 3 tygodni. Wolniej postępuje repigmentacja w miejscach biorczych i nierzadko całkowite zabarwienie może wystąpić dopiero w czasie 3-6 miesięcy regularnych naświetlań.

Kortykoseroidy
Podawanie miejscowe i ogólne preparatów kortykosterydowych daje cofnięcie się zmian bielaczych u 30-60% pacjentów odpowiadających na leczenie, co czasami trwało aż do 26 tygodni. Często jednak następował nawrót choroby po przerwaniu terapii. Leczenie ogólne sterydami nie jest jednak polecane w terapii bielactwa, ponieważ mogą wystąpić ciężkie objawy uboczne.

Analogi witaminy D3
Pewną nadzieję w leczeniu bielactwa dają niedawno wprowadzone do lecznictwa pochodne witaminy D3 - takalcitol i kalcipotriol. Środki te stosowane są w postaci maści nanoszonych na odbarwione ogniska. Wstępna obserwacja efektów leczenia tymi preparatami są zachęcające. Wiadomo, że na to leczenie lepiej odpowiadają dzieci niż osoby dorosłe, oraz te osoby u których zmiany zlokalizowane są na tułowiu. Dla poprawienia efektów leczenia terapię tą zaleca się łączyć z metodą PUVA.

Inhibitory kalcyneuryny
Kolejną grupa leków wykorzystywanych do miejscowego leczenia w bielactwie dają niedawno wprowadzone do lecznictwa inhibitory kalcyneuryny, (makrolidy o działaniu immunosupresyjnym -Takrolimus i Pimekorolimus). Korzystne efekty leczenia tymi preparatami opisano głównie u pacjnetów z ciemną karnacją (np. chindusów). Środki te stosowane są w postaci maści nanoszonych na odbarwione ogniska. Wstępne obserwacje efektów leczenia tymi preparatami są podobne do leczenia analogami witaminy D3.

Metoda odbarwienia skóry prawidłowo zabarwionej.
U osób, które mają ogniska bielacze na więcej niż 60% powierzchni skóry, należy rozważyć odbarwienie skóry zdrowej. Efekt ten można uzyskać preparatami zawierającymi 20% monobenzylowy etere hydrochinonu. Środek ten powoduje chemiczną leukodermę. Dokładny mechanizm odbarwiania przez te preparaty nie jest znany, wiadomo jednak, że metabolizują one do toksycznych rodników tlenowych, zaburzając niektóre procesy metaboliczne melanocytów, a także powodując ich degradację.

Mimo licznych metod leczenia nie zawsze udaje się uzyskać pełną repigmentację skóry osób chorujących na bielactwo. Nie można także bagatelizować psychicznych aspektów tej choroby. Wielu pacjentów nie może zaakceptować trwałego defektu kosmetycznego, a ich komfort życiowy często ulega obniżeniu. Ważne jest aby pacjent uzyskał od prowadzącego lekarza jak najwięcej informacji o chorobie i możliwościach leczenia. W szczególnych przypadkach konieczne mogą okazać się konsultacje psychologiczne.